TRATTAMENTO DELLA SINDROME DOLOROSA FEMORO-ROTULEA MEDIANTE INFILTRAZIONI INTRARTICOLARI DI HYLAN G-F 20 (Synvisc) ASSOCIATE A CICLO DI ONDE D’URTO FOCALI ECOGUIDATE.
A. Bruno
Specialista in Ortopedia e Traumatologia. Unità di Chirurgia Artroscopica e Ricostruttiva del Ginocchio. Humanitas Research Hospital
Premessa
Il dolore anteriore di ginocchio è inquadrabile nell’ambito di una sindrome complessa multifattoriale nella quale entrano in causa non solo problemi biomeccanici dell’articolazione femoro-rotulea ma anche un complesso network di neuromodulazione peri-articolare. E’ già stato dimostrato come le infiltrazioni intra-articolari con Hylan G-F 20 (Synvisc) siano efficaci per il trattamento della condropatia femoro-rotulea. Recenti studi su modello animale hanno mostrato come le onde d’urto focali possano produrre un effetto condrogenico e condroprotettore nel ginocchio del ratto. Nell’artrosi di ginocchio dell’uomo le onde d’urto focali si sono rilevate essere un valido strumento per il controllo del dolore. E’ in questo contesto che si colloca il razionale di aggiungere al trattamento viscosupplemtativo della condropatia femoro rotulea anche un trattamento con onde d’urto focali eco guidate ESWT al fine di avere un effetto sinergico tra i due trattamenti per ottenere una migliore efficacia terapeutica.
Obiettivo dello studio
Valutare a 12 mesi di follow up l’efficacia e la sicurezza dell’associazione delle infiltrazioni intrarticolari di Hylan G-F 20 (Synvisc) e del ciclo di onde d’urto focali eco guidate (ESWT) in 20 pazienti affetti da sindrome dolorosa femoro-rotulea secondo la classificazione della scuola Lionese.
Materiali e Metodi
Nel corso del 2012 abbiamo trattato in tutto 20 pazienti (7M e13 F) con una età media di 36 anni (27-47) affetti da sindrome dolorosa femoro- rotulea secondo la classificazione della scuola Lionese. Tutti i pazienti sono stati indagati mediante studio radiografico in carico in 2P del ginocchio + assiale di rotula a 45° e ad un esame clinico integrato con la scheda di valutazione soggettiva del dolore (VAS) e con valutazione funzionale mediante Kujala score. I pazienti sono stati sottoposti prima del trattamento ad un protocollo riabilitativo mirato al potenziamento del CORE, allo stretching della fascia lata e degli ischio-crurali ed ad un potenziamento del medio gluteo e del VMI.
Criteri di inclusione: sindrome dolorosa femoro-rotulea secondo i criteri della scuola Lionese, artrosi di grado 1-2 secondo Merchant
Criteri di esclusione: instabilità oggettiva femoro-rotulea, instabilità potenziale femoro-rotulea, artrosi di grado 4 secondo Merchant, allergopatie note all’acido ialuronico, malattie infiammatorie sistemiche, infettive o tumorali.
Abbiamo quindi suddiviso i pazienti in due gruppi, il più possibile omogenei, da 10 pazienti ciascuno. Il primo gruppo, gruppo controllo, formato da 4M e 6 F , età media 35.4 anni (27-46) è stato trattato esclusivamente mediante viscosupplementazione del ginocchio con un ciclo di 3 infiltrazioni a cadenza settimanale di 2 ml di Hylan G-F 20 (Synvisc).
Il secondo gruppo formato da 3M e 7 F, età media 36 anni (28-45) è stato sottoposto al ciclo di 3 infiltrazioni di 2ml di Hylan G-F 20 (Synvisc) come il gruppo controllo. Ad una settimana dal termine del ciclo infiltrativo tutti i pazienti sono stai trattati mediante un ciclo di 3 onde d’urto focali eco guidate (ESWT) a cadenza settimanale, mirate sulla camera anteriore del ginocchio (1000 colpi di onde d’urto a 0.25 mJ/mm(2) per una seduta a settimana)
A distanza di 12 mesi dal termine del trattamento tutti i pazienti sono stati rivalutati clinicamente e sono stati ricalcolati la Vas ed il Kujala score.
Risultati
Il gruppo di controllo, trattato esclusivamente con la viscosupplementazione, ad un anno di follow up ha mostrato una riduzione della VAS da 5.4 (ds1.5) a 2.3 (ds1.2) con un diminuzione di 3.1. Il Kujala score è globalmente incrementato da 70 (ds11.5) pre-trttamento ad 87 (ds 7.8) con un miglioramento di 17 punti
Il secondo gruppo, trattato mediante l’associazione di viscosupplementazione e di ESWT, ha mostrato ad un anno di follow-up una riduzione della VAS da 5.7 (ds1) a 1.6 (ds 1) con una diminuzione di 4.1. Per quanto riguarda il Kujala score questo è migliorato da 66 (ds 12) pre-trattamento a 92 (ds 7.3), con un incremento di 26 punti.
Non abbiamo riportato nessuna complicanza o reazione avversa né durante né dopo il trattamento in nessuno dei due gruppi
Conclusioni
Nella nostra casistica l’associazione della viscosupplementazione e del trattamento con ESWT per il trattamento della condropatia si è mostrato sicuro e maggiormente efficace rispetto alla sola viscosupplemtazione suggerendo che il trattamento con ESWT possa agire in modo sinergico con la viscosupplementazione nel controllo del dolore e nel miglioramento della funzionalità del ginocchio.
BIBLIOGRAFIA
Smith TO, McNamara I, Donnell ST. The contemporary management of anterior knee pain and patellofemoral instability. Knee 20 S1(2013)S3-S15.
Dejur H, Walch G, Nove-Jonsserand L et al. Factors of patella instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Tramatol Arthrosc 1994;2:19-26
Merchant AC, Mercer RL, Jacobsen RH, Cool CR. Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am. 1974 Oct; 56(7):1391-6.
Atanda A, Ruiz D, Dodson CC, Frederik RW. Approach to active patient with cronic anterior knee pain. The Physician and Sports Medicine 2012;40:41-50.
Clarke S, LocK V, Duddy J, Sharif M, Newman JH, Kirwan JR. Intra-articular hylan G-F 20 (Synvisc) in the management of patellofemoral osteoarthritis of the knee (POAK). Knee. 2005 Jan;12(1):57-62.
Wan CJ, SunYC, WongT, Hsu SL, Chou WY, Chang HW. Extracorporeal shockwave therapy shows time-dependent chondroprotective effects in osteoarthritis of the knee in rats. Surg Res. 2012 Nov;178(1):196-205.
ZhaoZ, Jing R, ShiZ, Zhao B, Ai Q, Xing G. Efficacy of extracorporeal shockwave therapy for knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. J Surg Res. 2013 Dec;185(2):661-6.